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關于印發新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復治療方案的通知

來源: 國家衛生健康委員會官網    時間:2020-05-14 19:20:51
  

國衛醫函〔2020〕207號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、民政廳(局)、醫保局、中醫藥管理局:
  隨著新冠肺炎出院患者人數的逐漸增加,出院患者多層次、多類型的康復醫療需求日益凸顯。為進一步加強新冠肺炎出院患者主要功能障礙的康復治療工作,落實全流程健康管理措施,促進患者全面康復,我們制定了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復治療方案》,經國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制同意,現印發給你們,請認真貫徹落實。

國家衛生健康委     民   政  部

國家醫療保障局  國家中醫藥管理局
2020年5月13日     

  (信息公開形式:主動公開)

新冠肺炎出院患者主要功能障礙
康復治療方案

  為改善新冠肺炎患者呼吸功能、心臟功能、軀體功能以及心理功能障礙,規范康復的操作技術及流程,最大限度減輕患者負擔,促進全面康復,特制定本方案。
  一、呼吸功能障礙
  (一)主要表現。可表現為呼吸困難、活動后氣短,喘息、胸悶,咳嗽咳痰無力,以限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或呼吸衰竭為主要表現。
  (二)功能評估。1.癥狀評估:即改良的醫學研究理事會呼吸困難量表(mMRC)評價;2.活動耐力評估:即6分鐘步行試驗(6MWT)和心肺運動負荷試驗(CPET)評估;3.靜態肺功能評估:即肺通氣功能和彌散功能;4.動脈血氣或無創脈氧飽和度評價:即動脈氧分壓和氧飽和度等評價患者的缺氧程度。
  (三)康復治療。
  1.呼吸訓練:包括呼吸功能訓練(主動循環呼吸技術ACBT,含呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼氣技術)、呼吸模式訓練(包括調整呼吸節奏、腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練等)、呼吸肌力量訓練、呼吸康復操(臥位、坐位及站立位系列運動)。
  2.有氧運動:方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操,以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等。建議從低強度開始,結合Borg自覺疲勞量表評分13-16分和改良Borg自覺疲勞量表氣促評分≤5-6分,根據病情和患者耐受程度,每次運動20-60分鐘,每周3-7次,循序漸進,逐步增大運動強度和時間。
  3.氧療:(1)靜息狀態下,動脈血氧分壓≤55mmHg或經皮血氧飽和度(SpO2)≤88%,應給予氧療;(2)如合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓等基礎疾病者,氧療指征為動脈血氧分壓≤60mmHg或SpO2≤90%;(3)如運動中出現低氧血癥或 SpO2≤88%,應給予補充氧療,以保證運動中SpO2維持在95%。
  4.ADL訓練、康復宣教(如生活方式指導等)。
  二、心臟功能障礙
  (一)主要表現。心悸、胸悶、活動后氣促、勞力呼吸困難,還可出現心前區不適及心絞痛,多與活動有關。心率增快或減慢,可出現多種心律失常。導致心功能障礙的原因與新型冠狀病毒對心臟的直接損傷有關,也可繼發于新冠肺炎導致的肺功能障礙,以及重型、危重型患者長期臥床、制動所致的廢用性功能減退。此外,還可與合并基礎疾病,如高血壓、冠心病、糖尿病等有關。
  (二)功能評估。根據患者病情和醫院自身的條件,有條件者可采用CPET評估心臟功能,如無相應條件,可采用6MWT、臺階試驗、代謝當量活動問卷等進行評估。同時應結合患者疾病臨床情況,如原發病、基礎疾病,心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等進行綜合評定。
  (三)康復治療。基于心肺功能評估制定運動處方。
  1.有氧運動:同呼吸功能障礙康復治療有氧運動內容。
  2.肌力及肌耐力訓練:方式有抗阻運動器械、啞鈴、引體向上、俯臥撐及彈力帶和彈力管等。根據患者的能力,以重復10-15次的負荷重量(10-15RM),Borg評分13-14分和改良Borg氣促評分≤5-6分為宜。根據病情和患者耐受程度,每次訓練8-16組肌群,每個肌群2-3組,重復10-15次/組。建議隔天一次,每周訓練2-3次。
  3.柔韌性訓練:有氧運動或抗阻訓練后進行。每個肌群15-60秒,2-4次,以有明顯拉伸感、無明顯疼痛為宜。
  4.平衡功能和協調性訓練:視情況進行。
  運動中應密切觀察心電、血壓、血氧飽和度等。必要時在氧療的同時進行運動治療。病毒性心肌炎活動期適當調整運動處方。運動治療的同時,不宜忽視患者基礎病的藥物治療以及飲食、睡眠、心理指導等。
  三、軀體功能障礙
  (一)主要表現。表現為全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛,部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等。多見于危重、重癥型新冠肺炎出院患者,由于長期臥床、制動所引起的繼發性軀體功能障礙。
  (二)功能評估。采用Borg自覺疲勞量表、徒手肌力檢查、徒手平衡功能評定等進行評估。
  (三)康復治療。輕度、中度呼吸功能障礙患者可以選擇有氧運動、肌力及肌耐力訓練。重度呼吸功能障礙及體能極度下降的患者,需要從床上運動、轉移、平衡功能、步行功能、及上下樓梯等開始訓練。
  1.有氧運動:同呼吸功能障礙康復治療有氧運動內容。
  2.肌力及肌耐力訓練:同心臟功能障礙康復治療肌力及肌耐力訓練內容。
  3.平衡功能和協調性訓練:視情況進行。
  4.氧療:參考呼吸功能障礙康復治療氧療內容。
  四、心理功能障礙
  (一)主要表現。
  1.情緒反應:焦慮擔心害怕、情緒不穩定、抑郁悲傷、無助與憤怒。
  2.認知改變:一些患者會有感覺失真、無法集中注意力、猶豫不決、自責等。
  3.行為障礙:失眠、回避行為、過度進食、過量飲酒、自傷甚至自殺行為。
  4.生理反應:可能會出現因情緒而引起的心慌、頭痛、肌肉酸痛、消化不良,胃脹,反胃,食欲下降等心身反應。
  (二)功能評估。
  1.抑郁癥篩查量表9項(PHQ-9):由9個項目組成,采用0-3分的4級評分法。總分在0-4分為無抑郁癥狀,5-9分為輕度抑郁,10-14分為中度抑郁,15分以上為重度抑郁。
  2.廣泛性焦慮量表7項(GAD-7):由7個項目組成,采用0-3分的4級評分法。總分在0-4分為無焦慮癥狀,5-9分為輕度焦慮,10-14分為中度焦慮,15分以上為重度焦慮。
  3.匹茲堡睡眠問卷:為自評量表,用于評定近一個月睡眠質量,按照0-3等級計分,總分范圍0-21分,得分越高,表示睡眠質量越差。
  4.創傷后應激障礙癥狀清單(PCL-C):是我國《創傷后應激障礙防治指南》推薦的版本,為自評量表,包括17個項目,分為1-5級評定,分數越高,代表PTSD發生的可能性越大。
  (三)康復干預。
  1.廣泛開展科普宣教。面向社區居民廣泛開展科普宣教。及時通過權威媒體發布信息。通過張貼宣傳海報、宣傳頁,給社區居民發放肺炎知識宣傳手冊及心理健康服務手冊等方式,在社區開展針對性科普宣傳和活動。
  2.新冠肺炎科普宣傳。開展新冠肺炎相關科普知識的宣傳,引導大眾正確了解新冠肺炎的特點,減少對新冠肺炎康復患者及家屬的歧視和排擠,保證康復患者復工權益。
  3.心理健康科普宣傳。為康復患者發放心理健康服務宣傳頁,內容包括心理健康知識、心理自我調適常識,以及心理支持平臺二維碼、心理熱線電話等支持性資源。
  4.做好針對性心理疏導和社會工作服務。根據受疫情影響情況,在有條件的社區衛生服務中心設置心理專干崗位。在街道(鄉鎮)設置社會工作站,配備專兼職社會工作者。有條件的社區可建立由社區工作者、社會工作者、志愿者、心理咨詢師、心理治療師、精神科醫生等組成的社區心理疏導和社會工作服務隊。建立心理健康服務檔案,按需求、分層次提供多種形式的心理健康服務,包括個體咨詢、夫妻咨詢、家庭咨詢和團體心理輔導或線上心理咨詢服務。發現具有自傷、自殺、沖動傷人風險的出院患者及家屬,社區工作人員、社會工作者、心理專干等人員要增加走訪密度,留下緊急聯系電話或心理熱線。由心理咨詢師、精神衛生社會工作者等介入進行危機干預,必要時向精神衛生醫療機構轉診。
  5.要加強對新冠肺炎出院患者及其家屬的人文關懷,幫助患者恢復正常生活,鼓勵大眾互幫互助,消除歧視。
  五、日常生活活動能力障礙
  (一)主要表現。部分病情較重、合并基礎疾病的患者,可能無法獨立完成穿脫衣、如廁、洗澡等。
  (二)評估方法。采用改良巴氏指數評定表等進行評估。
  (三)康復訓練。對患者進行日常生活活動指導。主要是節能技術指導,將穿脫衣、如廁、洗澡等日常生活活動動作分解成小節間歇進行,隨著體力恢復再連貫完成,逐步恢復至正常。對不能勝任工作崗位的出院患者進行有關功能訓練和職業康復。
  六、中醫康復
  (一)主要表現。表現為乏力、氣短、咳嗽、胸悶、心悸、失眠、納差、嘔惡等。
  (二)中醫康復治療。
  1.基礎方劑:黃芪15g、黨參15g、炒白術15g、南北沙參各9g、麥冬15g、陳皮15g、茯苓15g、法半夏9g、知母12g、丹參15g、浙貝母15g、赤芍15g、桔梗9g、防風9g、甘草6g、炒三仙各9g、山藥15g。
  服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
  2.中醫適宜技術。
  (1)艾灸療法:選取中脘、氣海、天樞(雙側)、內關(雙側)、足三里(雙側)等穴位。
  (2)穴位按摩:選取內關(雙側)、孔最(雙側)、膻中、足三里(雙側)等穴位。
  (3)拔罐療法:選取肺俞(雙側)、膈俞(雙側)、脾俞(雙側)、風門(雙側)等穴位。
  (4)耳穴按摩和壓豆:摩擦耳輪、提拉耳尖、下拉耳垂、鳴天鼓。耳穴壓豆常用支氣管、肺、內分泌、神門、枕、脾、胃、大腸、交感等。
  3.辨證論治。
  (1)正虛邪戀證:發熱已退,口苦,咽干,胸脅苦滿,煩躁,焦慮,眠差,咳嗽,或有黃痰,惡心納差。舌紅,苔白膩或黃膩,脈濡數或弦數。
  推薦處方:柴胡9g、黃芩15g、桂枝9g、赤芍15g、白芍15g、炙甘草6g、煅龍骨15g(先煎)、煅牡蠣15g(先煎)、西洋參9g、北沙參15g、清半夏9g、陳皮9g、六神曲9g、茯苓15g。
服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
  推薦中成藥:和解清熱類。
  (2)痰瘀阻絡證:胸悶,胸痛,動則氣短,乏力,咳嗽。舌紫暗或有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈澀弱。適用于重型、危重型恢復期患者,肺功能損傷或肺部CT有纖維化表現。
  推薦處方:黃芪15g、黨參9g、麩炒白術9g、南沙參9g、北沙參9g、麥冬15g、陳皮9g、茯苓15g、法半夏6g、丹參9g、浙貝母3g、水蛭3g、土鱉蟲3g、甘草6g、炒山楂3g、炒六神曲3g、炒麥芽3g、山藥9g。
  服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。
  推薦中成藥:益氣活血類。
  (3)肺脾氣虛證、氣陰兩虛證推薦方藥見《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》。
  七、組織保障
  (一)明確康復治療原則。以重癥、危重癥患者為重點康復人群,對不同病情、不同功能障礙的患者采取個體化康復治療措施。開展康復治療前全面科學評估患者的健康狀況和康復治療承受能力,加強康復期間生命體征、耐受情況監測,確保患者安全。康復治療要早期介入,做好臨床治療階段和出院后康復治療的銜接,要重視患者多器官、多系統功能和心理功能的綜合康復。
  (二)明確康復機構。各地要根據實際出臺具體的新冠肺炎出院患者康復管理方案,根據患者病情級別、功能障礙類型和醫療機構的服務能力,分級分類明確康復機構,開展新冠肺炎出院患者康復治療工作。
  (三)加強康復力量。各地要開展對醫務人員(包括醫師、護士、康復治療師、醫務社會工作者等)不同層次的專業培訓,不斷提升康復意識,增強康復醫療處置能力。尤其要注重加強基層醫療機構社區康復能力建設,有針對性地開展康復醫療基本知識、基本技能的培訓,提升社區康復能力和水平,為新冠肺炎出院患者提供方便可及的服務。
  (四)加強康復醫療保障。各地要做好新冠肺炎出院患者主要功能障礙醫療康復的醫療保障工作,切實將《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知(衛農衛發﹝2010﹞80號)》和《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》(人社部發﹝2016﹞23號)規定的29項醫療康復項目醫保政策落實到位,并可根據基金承受能力,將符合條件的心理治療按規定納入醫保支付范圍,同步加強康復醫療行為監管。新冠肺炎出院患者符合規定的門診康復醫療費用納入門診慢特病管理。醫保部門要加強對康復類醫療服務價格政策落實的指導和督導。
  (五)加強基本生活救助。各地民政部門要對符合救助條件的需開展康復治療的新冠肺炎出院患者及其家庭,按規定及時納入低保、特困救助供養范圍。對低保、特困救助供養暫時無法覆蓋的困難群眾,通過臨時救助做到凡困必幫、有難必救。加強社會救助服務熱線值守,保障熱線暢通,確保需開展康復治療的新冠肺炎出院患者求助有門。

  相關鏈接:新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復治療方案政策解讀

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